Der Beschluss des Innovationsausschusses
Erkenntnistransfer vom 17.05.2024
Der Beschluss in Kürze
Der Innovationsausschuss leitet die Projektergebnisse zur Information an die AOP-Vertragsparteien (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband) und an das Bundesministerium für Gesundheit weiter. Im Mittelpunkt stehen die Erkenntnisse zur Kalkulation schweregraddifferenzierter Fallpauschalen für sektorengleiche Leistungen nach § 115f SGB V. Beschluss und Ergebnisbericht werden veröffentlicht, die Geschäftsstelle übernimmt die Weiterleitung.
Zusammenfassung von MVF, KI-gestützt aus dem Beschluss.
Begründung
Nach Auffassung des Ausschusses hat das Projekt erfolgreich ein Konzept für eine einheitliche sektorengleiche Vergütung entwickelt. Grundlage waren eine Literaturrecherche, Fallstudien aus zwölf OECD-Ländern, Expertenbefragungen und eine Analyse der Routinedaten von 43 Betriebskrankenkassen. Die Methoden hält der Ausschuss für grundsätzlich angemessen. Er verweist aber auf geringe Teilnahmequoten bei den Befragungen der Leistungserbringenden und auf eine unsystematische Konzeption ohne strukturiertes Konsensverfahren, sodass Verzerrungen möglich sind. Inzwischen wurde mit § 115f SGB V und der Hybrid-DRG-Verordnung eine sektorengleiche Vergütung für einen Startkatalog in die Regelversorgung eingeführt. Deshalb werden die Ergebnisse den für Evaluation und Weiterentwicklung zuständigen Vertragsparteien und dem BMG nur zur Information weitergeleitet.
„Eine sektorengleiche Vergütung unabhängig davon, ob die Leistung ambulant oder stationär erbracht wird, findet somit bereits für einen definierten „Startkatalog“ an Leistungen im Rahmen der Regelversorgung Anwendung.“ Beschlusstext, S. 2 ↗
Hindernisse laut Beschluss (2)
- belegt Datenverfügbarkeit und Datenqualität: Geringe Teilnahmequoten bei den Befragungen der Leistungserbringenden
Zitat aus dem Beschluss
„Die Teilnahmequoten der Befragungen der Leistungserbringenden waren gering.“ Beschlusstext, S. 2 ↗
- belegt Studienanlage: Kein strukturiertes Konsensverfahren, unsystematische Vorgehensweise bei der Konzeption mit möglichen Verzerrungen
Zitat aus dem Beschluss
„Es erfolgte kein strukturiertes Konsensverfahren. Verzerrungen aufgrund der unsystematischen Vorgehensweise sind möglich.“ Beschlusstext, S. 2 ↗
Kennzeichen: belegt · nachsehen · bestritten · ungeprüft. Bedeutung →
Was der Beschluss positiv vermerkt (6)
- belegt Konzept für eine einheitliche sektorengleiche Vergütung erfolgreich entwickelt
Zitat aus dem Beschluss
„Das Projekt hat erfolgreich ein Konzept für die Ausgestaltung einer einheitlichen sektorengleichen Vergütung entwickelt.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Fallstudien zeigen Ambulantisierungsbestrebungen in allen untersuchten OECD-Ländern
Zitat aus dem Beschluss
„Die durchgeführten Fallstudien von zwölf OECD- Ländern zeigten, dass es in allen untersuchten Ländern Bestrebungen der Ambulantisierung stationärer Leistungserbringung gibt.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Status quo der sektorengleichen Leistungserbringung in Deutschland für 2019 anhand von Routinedaten erfasst
Zitat aus dem Beschluss
„Die routinedatenbasierte Erfassung des Status Quo der sektorengleichen Leistungserbringung in Deutschland zeigte für das Jahr 2019, dass die Leistungen aus dem Abschnitt 1 des AOP -Katalogs zu ungefähr gleichen Anteilen von je 40 % auf die (voll-) stationäre Versorgung im Krankenhaus und die ambulante vertragsärztliche Versorgung entfallen.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Befragung zeigt, dass alle Beteiligten eine Stärkung der sektorengleichen Versorgung anstreben
Zitat aus dem Beschluss
„Eine Befragung unter Leistungserbringenden und Krankenkassen zeigte, dass alle Beteiligten eine Stärkung der sektorengleichen Versorgung anstreben.“ Beschlusstext, S. 2 ↗
- belegt Vorschlag für schweregraddifferenzierte Fallpauschalen unabhängig vom Behandlungsort
Zitat aus dem Beschluss
„Fallpauschalen, in zwei Stufen differenziert nach dem medizinischen Schweregrad, vergüten die neuen Leistungen unabhängig vom Behandlungsort.“ Beschlusstext, S. 2 ↗
- belegt Methoden vom Ausschuss als grundsätzlich angemessen bewertet
Zitat aus dem Beschluss
„Die Methoden zur Beantwortung der Fragestellungen waren grundsätzlich angemessen.“ Beschlusstext, S. 2 ↗
Übertragbarkeit laut Beschluss
Eine sektorengleiche Vergütung wurde mit § 115f SGB V (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz) und der Hybrid-DRG-Verordnung ab 1. Januar 2024 für einen Startkatalog bereits in die Regelversorgung eingeführt. Die Projektergebnisse sollen in die für 2024 vorgesehene Evaluation und in die Weiterentwicklung des Leistungskatalogs einfließen. Sie betreffen auch die ab 2026 vorgesehene Kalkulation auf Grundlage empirischer Kostendaten.
Adressaten und Auftrag (5)
- Deutsche Krankenhausgesellschaft (AOP-Vertragspartei): Information über die Projektergebnisse, insbesondere zur Kalkulation schweregraddifferenzierter Fallpauschalen sektorengleicher Leistungen nach § 115f SGB V
- Kassenärztliche Bundesvereinigung (AOP-Vertragspartei): Information über die Projektergebnisse, insbesondere zur Kalkulation schweregraddifferenzierter Fallpauschalen sektorengleicher Leistungen nach § 115f SGB V
- GKV-Spitzenverband (AOP-Vertragspartei): Information über die Projektergebnisse, insbesondere zur Kalkulation schweregraddifferenzierter Fallpauschalen sektorengleicher Leistungen nach § 115f SGB V
- BMG: Information über die Projektergebnisse, insbesondere zur Kalkulation von Fallpauschalen sektorengleicher Leistungen
- Geschäftsstelle des Innovationsausschusses: Weiterleitung der gewonnenen Erkenntnisse an die genannten Institutionen
Das Vorhaben
Beschreibung aus der Projektdatenbank des GBA
Patienten sollen dort behandelt werden, wo sie die medizinisch sinnvollste Behandlung erfahren. Die jetzige Vergütungsstruktur steht dem jedoch entgegen. Dies betrifft auch „sektorengleiche“ Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär behandelt werden können. Die ambulante und stationäre Leistungserbringung werden aus unterschiedlichen Budgets vergütet, was die Sektorengrenzen zementiert und das Verständnis einer gemeinsamen Leistungserbringung verhindert. Ambulante Leistungen werden überwiegend nach Einzelleistungen vergütet, stationäre Behandlungen hingegen über Fallpauschalen. Dies beinhaltet finanzielle Anreize, wodurch ökonomische Überlegungen mit dem medizinischen Bedarf des Patienten konkurrieren können. Dieses Projekt untersucht, wie für die in verschiedenen Sektoren gleich erbrachten Leistungen ein einheitliches, übergreifendes Vergütungssystem ausgestaltet sein kann. Hierfür wird zunächst auf Basis der Erfahrungen anderer OECD-Länder mittels vergleichender Literaturrecherche identifiziert, welche Leistungsbereiche für eine sektorengleiche Behandlung und Vergütung geeignet sind. Anschließend wird der Status Quo der sektorengleichen Leistungserbringung erhoben und untersucht, wie vergleichbar die Patientengruppen in beiden Sektoren in der Praxis sind. Mittels einer Befragung bei Leistungserbringern und Krankenkassen wird ermittelt, wie geeignet die identifizierten Leistungsbereiche sind. Das Projekt wird für 33 Monate mit insgesamt ca. 1,1 Millionen Euro gefördert. Ziel ist die Entwicklung eines tragfähigen Konzeptes, das aufzeigt, wie eine einheitliche, sektorengleiche Vergütung ausgestaltet sein kann. Es soll politischen Entscheidungsträgern ermöglichen, eine sektorenübergreifende Vergütung auf den Weg zu bringen, die von Leistungserbringern und Krankenkassen befürwortet wird. Hierdurch kann das deutsche Gesundheitssystem bedarfsgerechter ausgerichtet, effizienter gestaltet und die Qualität der Leistungserbringung verbessert werden.
Die Berichte im Wortlaut
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Wo Beschluss und Berichte auseinandergehen
Ein Beschluss des Innovationsausschusses ist eine politische Entscheidung, keine Messung: Versorgungsrelevanz, Umsetzbarkeit, Stellungnahmen und Prioritäten gehen mit ein. Was hier steht, ist deshalb meist kein Widerspruch, sondern ein Unterschied zweier Maßstäbe.
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Wo die Berichte sich selbst widersprechen
Beim vollständigen Lesen fällt auf, was beim Lesen eines einzelnen Kapitels nicht auffällt. Das ist kein Vorwurf an das Vorhaben, sondern die Angabe, wie belastbar die Zahlen sind.
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