Statusrückmeldungen der Projektverantwortlichen (1)
Angaben der Projektverantwortlichen, nicht redaktionell geprüft.
Der G-BA beauftragte das BQS Institut mit der Evaluation der Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme. Der Evaluationsbericht (2024) setzte sich mit den zehn LüFMS-Empfehlungen auseinander und verglich sie mit den Erfahrungen befragter Krankenhäuser und Systembetreiber. Dabei wurden mehrere Empfehlungen bestätigt, insbesondere die stärkere Einbindung der Führungsebene, der Austausch zwischen den Betreibern sowie die Berücksichtigung positiver Ereignisse. Damit fanden die Ergebnisse von LüFMS eine konkrete fachliche Weiterverwendung. Inwieweit die Erkenntnisse aus dem Projekt tatsächlich in die Praxis übertragen wurden, ist unklar, da keine systematische Untersuchung zur Umsetzung der Empfehlungen vorliegt. Die G-BA-Evaluation von 2024 zeigte weiterhin bestehende Herausforderungen, insbesondere beim Austausch zwischen den Betreibern, bei der systemübergreifenden Suche und bei der Finanzierung der Berichts- und Lernsysteme. Dies deutet darauf hin, dass die Empfehlungen bislang allenfalls teilweise umgesetzt wurden.
Der Beschluss des Innovationsausschusses
Erkenntnistransfer vom 20.09.2023
Der Beschluss in Kürze
Der Innovationsausschuss leitet die Ergebnisse des Projekts LüFMS zur Information an den Unterausschuss Qualitätssicherung des G-BA und an das IQTIG weiter. Beschluss und Ergebnisbericht werden auf der Internetseite des Innovationsausschusses veröffentlicht, und die Geschäftsstelle wird mit der Weiterleitung beauftragt.
Zusammenfassung von MVF, KI-gestützt aus dem Beschluss.
Begründung
Nach Auffassung des Ausschusses hat das Projekt die Nutzung und die Entwicklungspotenziale einrichtungsübergreifender Fehlerberichts- und Meldesysteme untersucht und abgestimmte Empfehlungen zu ihrer Weiterentwicklung erarbeitet. Grundlage waren Befragungen von Betreibern und Anwendern, eine Vernetzung der Betreiber sowie eine abschließende Bewertung der Empfehlungen durch die Nutzer. Das Studiendesign hält der Ausschuss grundsätzlich für geeignet. Einschränkend nennt er zwei Punkte: Die Empfehlungen beruhen nur teilweise auf einem systematischen Vorgehen, und die Befragungsergebnisse sind wegen der geringen Teilnehmerzahl begrenzt aussagekräftig. Weil das Projekt dennoch Einblicke in bestehende Strukturen gegeben und Entwicklungspotenziale aufgezeigt hat, werden die Ergebnisse zur Information weitergeleitet.
„Obwohl die Entwicklung und Konsentierung der Empfehlungen nur teils auf einem systematischen Vorgehen mit Elementen empirischer Methoden basiert und die Ergebnisse der Befragungen aufgrund der geringen Teilnehmerzahl eingeschränkt sind, konnten mit dem Projekt Einblicke in die bestehenden Strukturen einrichtungsübergreifender Fehlerberichts - und Meldesysteme gewonnen und Entwicklungspotenziale aufgezeigt werden.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
Hindernisse laut Beschluss (2)
- nachsehen Studienanlage: Entwicklung und Konsentierung der Empfehlungen beruhte nur teilweise auf einem systematischen, empirisch gestützten Vorgehen; dennoch lieferte das Projekt Einblicke in bestehende Fehlerberichts- und Meldesysteme und zeigte Entwicklungspotenziale auf
Zitat aus dem Beschluss
„Obwohl die Entwicklung und Konsentierung der Empfehlungen nur teils auf einem systematischen Vorgehen mit Elementen empirischer Methoden basiert und die Ergebnisse der Befragungen aufgrund der geringen Teilnehmerzahl eingeschränkt sind, konnten mit dem Projekt Einblicke in die bestehenden Strukturen einrichtungsübergreifender Fehlerberichts - und Meldesysteme gewonnen und Entwicklungspotenziale aufgezeigt werden.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Fallzahl in der Auswertung: Ergebnisse der Befragungen wegen geringer Teilnehmerzahl eingeschränkt, gleichwohl Einblicke in bestehende Fehlerberichts- und Meldesysteme und Entwicklungspotenziale gewonnen
Zitat aus dem Beschluss
„Obwohl die Entwicklung und Konsentierung der Empfehlungen nur teils auf einem systematischen Vorgehen mit Elementen empirischer Methoden basiert und die Ergebnisse der Befragungen aufgrund der geringen Teilnehmerzahl eingeschränkt sind, konnten mit dem Projekt Einblicke in die bestehenden Strukturen einrichtungsübergreifender Fehlerberichts - und Meldesysteme gewonnen und Entwicklungspotenziale aufgezeigt werden.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
Kennzeichen: belegt · nachsehen · bestritten · ungeprüft. Bedeutung →
Was der Beschluss positiv vermerkt (4)
- belegt Nutzung und Entwicklungspotenziale von üFMS untersucht und abgestimmte Empfehlungsliste erarbeitet
Zitat aus dem Beschluss
„Das Projekt hat erfolgreich die Nutzung und die Entwicklungspotentiale einrichtungs übergreifender Fehlerberichts- und Meldesysteme (üFMS) im Gesundheitswesen untersucht und eine Liste abgestimmter Empfehlungen zur Weiterentwicklung dieser Systeme erarbeitet.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Dargestellt, dass üFMS wichtige Instrumente zur Steigerung der Patientensicherheit sein können und Weiterentwicklungspotenzial besteht
Zitat aus dem Beschluss
„Das Projekt hat dargestellt, dass üFMS wichtige Instrumente zur Steigerung der Patientensicherheit sein können, jedoch in der derzeitig vielfältigen üFMS-Landschaft sowohl auf Betreiber- als auch auf Nutzer-Seite Weiterentwicklungspotenzial besteht.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Studiendesign vom Ausschuss als grundsätzlich geeignet bewertet
Zitat aus dem Beschluss
„Das Studiendesign war zur Beantwortung der Forschungsfragen grundsätzlich geeignet.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
- belegt Vernetzung zwischen den Betreibern der Systeme initiiert
Zitat aus dem Beschluss
„Des Weiteren wurde eine Vernetzung zwischen den Betreibern der Systeme initiiert (Online -Betreiber-Konferenzen) und abschließend konkrete Empfehlungen zur Weiterentwicklung durch die am Projekt beteiligten üFMS -Betreiber auf Basis der Befragungsergebnisse entwickelt.“ Beschlusstext, S. 1 ↗
Adressaten und ihre Rückmeldung (2)
Stand des Rückmeldungsdokuments: 25.11.2024. Je Adressat eingestuft, was er aus der Empfehlung gemacht hat. Gezählt und erklärt in der Auswertung Transfer der Ergebnisse →
- belegt Gemeinsamer Bundesausschuss Unterausschuss Qualitätssicherung (UA QS)geprüft und nicht aufgegriffen
Auftrag: Die Projektergebnisse sollten dem Unterausschuss Qualitätssicherung zur Information weitergeleitet werden.
Der Unterausschuss hat den Ergebnisbericht am 4. Oktober 2023 beraten und die zuständige Arbeitsgruppe mit der Prüfung beauftragt. Nach Vorlage des Prüfergebnisses am 9. Oktober 2024 sieht er aktuell keinen Bedarf zur Ergänzung der QM-RL oder der ÜFMS-B, da die Erkenntnisse dort bereits hinreichend abgebildet seien.Zitat aus der Rückmeldung
„Der Unterausschuss sieht nach seinen Beratungen im Ergebnis aktuell keinen Bedarf zur Ergänzung der QM-RL oder der "Bestimmung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Anforderungen an einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (ÜFMS -B)“ Rückmeldung, S. 3 ↗
- belegt Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)nicht erkennbar
Auftrag: Die Projektergebnisse sollten dem IQTIG zur Information weitergeleitet werden.
Das Dokument enthält keine Rückmeldung des IQTIG und vermerkt auch nicht ausdrücklich, dass keine Antwort eingegangen ist.Zitat aus der Rückmeldung
„Die im Projekt erzielten Ergebnisse werden an den Unterausschuss Qualitätssicherung des Gemeinsamen Bundesausschusses und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zur Information weitergeleitet.“ Rückmeldung, S. 2 ↗
Wie es ausging
7 Hauptziele, davon 0 signifikant zugunsten der neuen Versorgung. Dazu 8 Nebenziele, 0 davon signifikant zugunsten.
| Rolle | Endpunkt laut Bericht | Befund | p | Seite |
|---|---|---|---|---|
| Hauptziel | Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Berichts- und Lernsystems (stationär) Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 26 |
| Hauptziel | Zufriedenheit mit üFMS bzw. Nutzen der üFMS (stationär) Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 26 |
| Hauptziel | Zufriedenheit mit den Empfehlungen (Outcome-Evaluation Nutzer, T1) Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 26 |
| Hauptziel | Organisationale Veränderungsbereitschaft der Betreiber (Gesamtscore) Familie: Prozess-, Struktur- und Leitlinienqualität belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 25 |
| Hauptziel | Individuelle Veränderungsbereitschaft der Betreiber Familie: Prozess-, Struktur- und Leitlinienqualität belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 25 |
| Hauptziel | Zufriedenheit mit der Intervention, Motivation und Barrieren der Teilnahme (Prozessevaluation Betreiber) Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 23 |
| Hauptziel | Nutzung eines einrichtungsübergreifenden Berichts- und Lernsystems (ambulant, CIRSforte) Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 20 |
Alle 8 Nebenziele anzeigen
| Rolle | Endpunkt laut Bericht | Befund | p | Seite |
|---|---|---|---|---|
| Nebenziel | Konsentierung der Empfehlungen durch die üFMS-Betreiber Familie: Prozess-, Struktur- und Leitlinienqualität belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 29 |
| Nebenziel | Nutzungshäufigkeit der üFMS Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 19 |
| Nebenziel | Ziele der Systemnutzung: Stärkung der Patientensicherheit Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 19 |
| Nebenziel | Ziele der Systemnutzung: Möglichkeit zum gemeinsamen Lernen aus Erfahrungen und Fehlern Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 19 |
| Nebenziel | Kommentieren von Fällen im üFMS Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 20 |
| Nebenziel | Bedienbarkeit/Usability der Systeme Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 20 |
| Nebenziel | Unterstützung der üFMS-Nutzung durch Leitungskräfte Familie: Machbarkeit, Akzeptanz und Nutzung belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 20 |
| Nebenziel | Austausch über Fehlermanagement außerhalb der eigenen Praxis (ambulant, CIRSforte) Familie: Prozess-, Struktur- und Leitlinienqualität belegt | ohne Angabe keine statistische Prüfung berichtet | nicht berichtet | 20 |
Fallzahl
Geplant: 2.000 Kliniken · ausgewertet: 317 Fachkräfte (Ergebnisbericht, S. 11 und 12)
- Geplant: „Dadurch kommt es zu einer Fallzahl bzw. Grundgesamtheit von insgesamt n = 1.540 Kliniken bzw. Klinikverbünden (statt n =2000 Krankenhausstandorte analog zu ursprünglichen Projektkonzeption im LüFMS-Projektantrag)“ Ergebnisbericht, S. 11 ↗
- Ausgewertet: „Im Anschluss an die Datenaufbereitung wurde der Datensatz der Nutzerbefragung (n = 317) ... ausgewertet“ Ergebnisbericht, S. 12 ↗
Das Vorhaben
Beschreibung aus der Projektdatenbank des GBA
In Deutschland existieren mehrere einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme (üFMS) in der Krankenversorgung, die die Patientensicherheit kontinuierlich verbessern sollen. Die üFMS ermöglichen ein gemeinsames Lernen, indem sie Mitarbeitern der Patientenversorgung (z. B. Krankenhauspersonal, Personal in Arztpraxen etc.) als Wissensdatenbanken dienen. Sie können wichtige Informationen bereitstellen, beispielsweise zu präventiven Maßnahmen und zum Umgang mit identifizierten Risiken. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt für diese Systeme Mindeststandards fest und in den letzten zehn Jahren haben sich zahlreiche üFMS in Deutschland etabliert. Als Folge stehen die Mitarbeiter der Patientenversorgung einer Vielzahl an heterogenen Systemen gegenüber, die nach unterschiedlichen Verfahren Fälle erheben und dokumentieren. Mit dem Projekt soll ein Austausch zwischen den verschiedenen Systemen gefördert werden. Ziel ist eine Konsentierung der verschiedenen Methodiken und ein Austausch der Ergebnisse aus den verschiedenen Systemen. Deshalb sollen in dem Projekt die Mindeststandards der üFMS erstmalig überprüft und weitere Empfehlungen zur Stärkung der Patientensicherheit erarbeitet werden. Dazu werden alle Betreiber von üFMS befragt und die üFMS miteinander verglichen. Darüber hinaus werden die Nutzer der Systeme über ihre Erfahrungen und Erwartungen befragt. Die Ergebnisse der Anbieter und Nutzerbefragung werden auf Fachkongressen öffentlich diskutiert. Basierend auf den Ergebnissen werden gemeinsame Empfehlungen für den weiteren Betrieb der Fehlermeldesysteme erarbeitet. Das Projekt wird für 38 Monate mit insgesamt ca. 580.000 Euro gefördert. Im Erfolgsfall können die Empfehlungen direkt in die Regelversorgung einfließen.
Die Berichte im Wortlaut
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Wo Beschluss und Berichte auseinandergehen
Ein Beschluss des Innovationsausschusses ist eine politische Entscheidung, keine Messung: Versorgungsrelevanz, Umsetzbarkeit, Stellungnahmen und Prioritäten gehen mit ein. Was hier steht, ist deshalb meist kein Widerspruch, sondern ein Unterschied zweier Maßstäbe.
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Wo die Berichte sich selbst widersprechen
Beim vollständigen Lesen fällt auf, was beim Lesen eines einzelnen Kapitels nicht auffällt. Das ist kein Vorwurf an das Vorhaben, sondern die Angabe, wie belastbar die Zahlen sind.
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