Entwicklung und Pilotierung von Komponenten eines Never Event Registers zur Stärkung der Patientensicherheit in Deutschland

Never Events (NE) sind seltene, schwerwiegende Vorfälle in der Patientenversorgung, die bei etablierten Sicherheitsstandards nicht auftreten sollten und für die Betroffenen gravierende Folgen haben können. Trotz ihrer hohen Relevanz werden solche Ereignisse in Deutschland bislang jedoch nicht systematisch über Einrichtungsgrenzen hinweg erfasst und ausgewertet. Dadurch entgehen wichtige Möglichkeiten, aus ihnen zu lernen und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern. Im Projekt NevER-DE werden die zentralen Voraussetzungen für den Betrieb eines einrichtungsübergreifenden NE-Registers in Deutschland untersucht. Dabei werden die technischen, organisatorischen und prozessualen Anforderungen sowie die Einbindung bestehender Meldesysteme betrachtet. Zudem analysieren die Projektbeteiligten, wie verschiedene Datenquellen – einschließlich der Perspektive der Versicherten – genutzt werden können. Weitere Schwerpunkte sind die systematische Fallanalyse und die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen. Für die vorgesehenen Analysen werden Einrichtungen verschiedener Versorgungsstufen an mehreren Standorten in Deutschland einbezogen. Dabei kommen unterschiedliche wissenschaftliche Methoden zum Einsatz: in Workshops, Interviews und Befragungen werden Fachleute, Patientinnen und Patienten sowie weitere am Prozess der NE Beteiligte einbezogen. Meldungen zu NE sowie zugehörige Dokumente werden systematisch analysiert und einzelne Fälle von multiprofessionellen Teams vertieft untersucht. In einer Pilotphase werden die praktische Einführung und Nutzung des Registers über einen längeren Zeitraum begleitet und ausgewertet. Auf Grundlage der Ergebnisse erarbeiten die Projektbeteiligten Empfehlungen für den nachhaltigen Betrieb eines NE-Registers. Das Projekt wird für drei Jahre mit insgesamt ca. 1,6 Millionen Euro gefördert. Die Projektergebnisse bilden im Erfolgsfall die Grundlage für ein deutschlandweites NE-Register. Dadurch wird der Aufbau eines gemeinsamen Melde- und Lernsystems gefördert, wodurch die Patientensicherheit nachhaltig gestärkt wird.