Prozessorientierte Analyse der Erfolgsfaktoren und Herausforderungen für ein nationales Never Event Register als Fehlermelde- und Lernsystem

Fehler in der medizinischen Versorgung können für Patientinnen und Patienten schwerwiegende Folgen haben. Laut dem APS-Weißbuch Patientensicherheit und dem Krankenhausreport von 2014 kommt es bei etwa zehn Prozent aller Krankenhausbehandlungen in Deutschland zu Zwischenfällen, welche die Patientensicherheit gefährden. Diese beinhalten jährlich rund 20.000 vermeidbare Todesfälle in Krankenhäusern. Unter diesen unerwünschten Ereignissen nehmen die sogenannten „Never Events“ eine besondere Rolle ein. Dabei handelt es sich um klar definierte, schwerwiegende und vermeidbare Ereignisse, wie etwa Operationen am falschen Körperteil, falsche Medikation mit Todesfolge oder das Belassen von Fremdkörpern im OP-Gebiet. In Deutschland fehlt aktuell eine nationale Infrastruktur für tatsächliche Schadensfälle, die sowohl lernorientiert als auch anschlussfähig an die Regelversorgung ist. Das Projekt PROSPER untersucht, wie schwerwiegende, vermeidbare Ereignisse künftig systematisch erfasst, ausgewertet und für mehr Patientensicherheit genutzt werden können. Durch die strukturierte Erfassung und Analyse relevanter, schwerwiegender Sicherheitsereignisse können Risiken und deren Ursachen identifiziert, Präventionsstrategien entwickelt und eine lernende Fehler- bzw. Sicherheitskultur etabliert werden. Ein Never Event wird dabei von der Entstehung über die interne Bearbeitung in der betreffenden Gesundheitseinrichtung bis hin zur externen Rückmeldung und Integration der Erkenntnisse in die Lernprozesse der Organisation betrachtet. Es werden zunächst bestehende internationale Modelle analysiert. Um ein möglichst umfangreiches und flächendeckendes Bild der Versorgungsfehler zu erhalten, werden u. a. Ärztinnen und Ärzte, Pflegepersonal, Mitarbeitende des Qualitäts- und Risikomanagements, Patientensicherheitsbeauftragte, Klinikleitungen, Trägervertretende, Berufsverbände, Fachgesellschaften, die Bundesärztekammer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, Pflegerat, Medizinischer Dienst, Patientenvertretungen, IT- und Datenschutzbeauftragte sowie Hersteller von Fehlermeldesystemen zu ihren Erfahrungen mit Never Events befragt. Eine Online-Befragung niedergelassener Ärztinnen und ÄrztesowievonKrankenhauspersonal ergänzt die gewonnenen Erkenntnisse aus denen abschließend Handlungsempfehlungen abgeleitet werden. Das Projekt wird für zwei Jahre mit insgesamt ca. 960.000 Euro gefördert. Die im Projekt erarbeiteten Handlungsempfehlungen dienen im Erfolgsfall als Grundlage für gesetzliche Regelungen und die Weiterentwicklung eines sektorenübergreifenden lernenden Gesundheitssystems.